我市市区的居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则，遵循“住院为主、兼顾门诊”的设计理念而设置。执行社区医院首诊负责制，每次看病都应该先到社区医院首诊，凡未经社区医院诊治、自行在其他医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，社区医院有权也应该作为未转诊医疗费用报销。在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用，居民基本医疗保险不予支付。
一、普通门诊待遇
在社区卫生服务中心就医报销比例为50％，限额1000元（含医保范围内个人分担部分）；在市内和市外医院就医，办理转诊手续的报销比例分别为40％，未办理转诊手续的按办理转诊的比例的50％执行。
二、门诊特殊病种及住院待遇
就诊医疗机构 | 在校学生与少儿 | 其他人员 | |||||||||||
社区卫生 | 市内转诊 | 市外转诊 | 社区卫生 | 市内转诊 | 市外转诊 | ||||||||
二级 | 三级 | 未办 | 办理 | 未办 | 二级 | 三级 | 未办 | 办理 | 未办 | ||||
住院 | 起付标准 | 200 | 300 | 600 | 300 | 600 | 200 | 600 | 1200 | 600 | 1200 | ||
医疗 | 基金支付 | 90% | 75% | 65% | 32.50% | 55% | 27.50% | 90% | 75% | 65% | 32.50% | 55% | 27.50% |
门诊特殊 | 起付标准 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
基金支付 | 90% | 90% | 45% | 90% | 45% | 90% | 90% | 45% | 90% | 45% | |||
最高支付限额 | 20万元，参保连续缴费满5年及以上的，在此基础上增加5万元 | ||||||||||||
三、相关规定
（一）居民基本医疗保险不设个人账户，门诊医疗费用为年度可使用限额。不设 12 种慢性疾病待遇。
（二）居民医疗保险设置了七种门诊特殊病待遇，凡患有血友病、再生障碍性贫血、精神病和在门诊上进行丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血（腹）透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员，凭市级医疗机构鉴定证明，经过社保中心登记、社区医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，可以作为住院医疗费用结算，结算时不设起始费，基金支付比例为 90%。目前重症尿毒症血（腹）透析审批完成后，通过约定社区转诊，一个自然年度内可以在转往医院直接结算。
（三）新生儿应在出生后三个月内办理参保缴费手续，参保后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。三周岁以下婴幼儿患病，可以到约定的社区医院指定的具有儿科诊疗科室的上级医疗机构门诊治疗，治疗结束后凭现金支付的票据回约定社区医院申请报销。如要住院治疗的，应在三天内申请办理转院手续，否则，社区医院应当按未转诊住院结报。
